Прошу вернуть часть государственной пошлины в размере _______ (______________) рублей ___ копеек, которая была уплачена _____________________ (указать наименование организации-плательщика) за рассмотрение искового заявления в Арбитражном суде _____________________ (указать полное наименование арбитражного суда).

Основание возврата: заключение Мирового соглашения от ___.___.20___ г.

Нормативное основание: Глава 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статья 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

ПРОШУ сумму в размере _______ (______________) рублей ___ копеек перечислить по следующим реквизитам:

Получатель: _____________________

ИНН/КПП: ______________/______________

Р/с: _____________________

Банк: _____________________

К/с: _____________________

БИК: ______________

Приложение:

1. Определение об утверждении мирового соглашения от ___.___.20___ г. (Дело № А___-_______/20___) (1 экз. на ___ л., копия);

2. Мировое соглашение от ___.___.20___ г. (1 экз. на ___ л., копия);

3. Справка на возврат государственной пошлины (1 экз. на ___ л., оригинал);

4. Платёжное поручение № _____ от ___.___.20___ г. (1 экз. на 1 л., копия);

5. Доверенность № _____ от ___.___.20___ г. на И. О. Фамилия (1 экз. на ___ л., копия). (указывается и прилагается, если настоящее Заявление будет подписывать представитель по доверенности с соответствующими полномочиями. Если Заявление будет подписывать руководитель, то доверенность не прилагается и, соответственно, не указывается в «Приложении»)

Генеральный директор И. О. Фамилия

ИЛИ

Представитель по доверенности И. О. Фамилия

Примечание: данная форма Заявления подаётся в случае возврата государственной пошлины при заключении сторонами мирового соглашения и утверждения его арбитражным судом.

Исполнитель: Ромас Инна Владимировна